건보 본인부담상한제 초과금, 평균 136만원 환급

생활꿀팁

2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 3조 760억원, 226만 명에게 환급 개시

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도입니다. 건강보험 가입자의 연간 본인일부부담금 총액이 소득분위별 본인부담상한액을 초과하면, 초과된 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자 또는 피부양자에게 돌려주는 제도입니다.

1인당 평균 136만원 환급

2025년 1~12월 진료분을 기준으로 본인부담상한액 초과금 지급 대상자는 226만 2,605명이며, 총 3조 760억원이 환급됩니다. 1인당 평균 환급액은 약 136만원입니다.

2026년 소득분위별 본인부담상한액

본인부담상한액은 소득 수준에 따라 차등 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많은 금액을 환급받을 수 있습니다.

• 1분위: 90만원
• 2~3분위: 112만원
• 4~5분위: 173만원
• 6~7분위: 326만원
• 8분위: 446만원
• 9분위: 536만원
• 10분위: 843만원
• 요양병원 120일 초과 입원: 1,096만원

예를 들어, 소득 1분위에 해당하는 분이 연간 본인부담금으로 200만원을 냈다면, 상한액 90만원을 초과한 110만원을 환급받게 됩니다.

사전급여와 사후환급, 무엇이 다를까?

본인부담상한제는 '사전급여'와 '사후환급' 두 가지 방식으로 운영됩니다.

• 사전급여: 같은 요양기관에서의 연간 본인부담금이 최고상한액(843만원)을 초과하면, 그 시점부터 초과분을 환자가 부담하지 않습니다. 요양기관이 공단에 직접 청구합니다.
• 사후환급: 여러 의료기관에서 낸 연간 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 초과한 경우, 다음 해에 초과금을 돌려받습니다.

환급 지급 일정

2026년 지급 일정

지급동의계좌를 미리 등록한 131만 2,819명(전체의 58%)은 별도 신청 없이 9월 2일부터 자동으로 입금됩니다. 미등록자에게는 8월 31일부터 안내문이 순차 발송됩니다.

지급동의계좌를 등록해 두면 매년 자동으로 환급금을 받을 수 있어 편리합니다. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 건강보험25시 앱에서 미리 등록해 두시는 것을 추천합니다.

환급금 신청 방법

지급동의계좌를 등록하지 않은 분은 안내문을 받은 후 아래 방법으로 신청할 수 있습니다.

• 온라인: 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 접속 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금 신청
• 모바일: 건강보험25시 앱 → 환급금 조회·신청
• 전화: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000
• 방문: 가까운 국민건강보험공단 지사 방문
• 우편·팩스: 안내문에 동봉된 신청서를 작성하여 발송

환급 대상에서 제외되는 항목

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 대상입니다. 다음 항목은 제외되므로 유의하세요.

• 비급여 진료비 (도수치료, 미용 목적 시술 등)
• 선별급여 본인부담금
• 전액본인부담금
• 임플란트 비용
• 상급병실(2~3인실) 입원료 차액
• 추나요법 본인부담금
• 상급종합병원 외래 경증질환 진료분

꼭 알아야 할 주의사항

체납 시 공제 적용

2026년 10월 8일부터는 건강보험료 또는 징수금을 체납한 경우, 환급금에서 체납액을 공제한 후 나머지 금액이 지급됩니다.

또한 환급금 신청에는 소멸시효 3년이 적용됩니다. 안내문을 받았다면 가능한 빨리 신청하시기 바랍니다. 3년이 지나면 환급받을 권리가 소멸됩니다.

본인부담상한제 초과금은 별도로 신청하지 않으면 받을 수 없는 경우가 많습니다. 특히 여러 병원을 이용하신 분이라면 사후환급 대상이 될 수 있으니, 국민건강보험공단 홈페이지에서 환급금 여부를 꼭 확인해 보시기 바랍니다.